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주소별표	시군구 읍면동
성별별표	남 여
생년월일 8자리별표	(만 0세)
동거여부별표	독거 가족 돌봐주는 사람 있음 기타

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1. 기분이 가라앉거나, 우울하거나, 희망이 없다고 느꼈다.
없음	2~3일 이상	7일이상	거의매일
2. 평소 하던 일에 대한 흥미가 없어지거나 즐거움을 느끼지 못했다.
없음	2~3일 이상	7일이상	거의매일
3. 잠들기가 어렵거나 자주 깼다. 혹은 너무 많이 잤다.
없음	2~3일 이상	7일이상	거의매일
4. 평소보다 식욕이 줄었다. 혹은 평소보다 많이 먹었다.
없음	2~3일 이상	7일이상	거의매일
5. 다른 사람들이 눈치 챌 정도로 평소보다 말과 행동이 느려졌다. 혹은 너무 안절부절 못해서 가만히 앉아 있을 수 없었다.
없음	2~3일 이상	7일이상	거의매일
6. 피곤하고 기운이 없었다.
없음	2~3일 이상	7일이상	거의매일
7. 내가 잘못했거나, 실패했다는 생각이 들었다. 혹은 자신과 가족을 실망시켰다고 생각했다.
없음	2~3일 이상	7일이상	거의매일
8. 신문을 읽거나 TV를 보는 것과 같은 일상적인 일에도 집중 할 수가 없었다.
없음	2~3일 이상	7일이상	거의매일
9. 차라리 죽는 것이 더 낫겠다고 생각했다. 혹은 자해할 생각을 했다.
없음	2~3일 이상	7일이상	거의매일

자신을 정말 해치겠다는 생각을 했던 적이 있습니까?
없다	있다
1. 이전에 당신 자신을 위험에 빠트리는 행동을 한 적이 있습니까?
없다	있다
2. 당신 자신을 정말 해칠 방법에 대해 지금도 생각을 하고 있습니까?
없다	있다
2-1. 있다면, 어떤 식으로 생각하고 있습니까?
3. 생각하는 것과 생각을 행동에 옮기는 것은 큰 차이가 있습니다. 앞으로 한 달 내 어느 때라도 당신 자신을 해치거나 당신의 삶을 끝내겠다는 그 생각을 행동으로 옮길 것 같습니까?
전혀 아니다 약간 그렇다 매우 그렇다
4. 당신 자신을 해치려는 행동을 멈추게 하거나 하지 못하게 막는 것이 있습니까?
있다	없다
4-1. 있다면, 무엇입니까?

1. 예상치 못했던 일 때문에 당황했던 적이 얼마나 있었습니까?
전혀 없었다	거의 없었다	때때로 있었다	자주 있었다	매우 자주 있었다
2. 인생에서 중요한 일들을 조절할 수 없다는 느낌을 얼마나 경험하였습니까?
전혀 없었다	거의 없었다	때때로 있었다	자주 있었다	매우 자주 있었다
3. 신경이 예민해지고 스트레스를 받고 있다는 느낌을 얼마나 경험하였습니까?
전혀 없었다	거의 없었다	때때로 있었다	자주 있었다	매우 자주 있었다
4. 당신의 개인적 문제들을 다루는 데 있어서 얼마나 자주 자신감을 느꼈습니까?
전혀 없었다	거의 없었다	때때로 있었다	자주 있었다	매우 자주 있었다
5. 일상의 일들이 당신의 생각대로 진행되고 있다는 느낌을 얼마나 경험하였습니까?
전혀 없었다	거의 없었다	때때로 있었다	자주 있었다	매우 자주 있었다
6. 당신이 꼭 해야 하는 일을 처리할 수 없다고 생각한 적이 얼마나 있었습니까?
전혀 없었다	거의 없었다	때때로 있었다	자주 있었다	매우 자주 있었다
7. 일상생활의 짜증을 얼마나 자주 잘 다스릴 수 있었습니까?
전혀 없었다	거의 없었다	때때로 있었다	자주 있었다	매우 자주 있었다
8. 최상의 컨디션이라고 얼마나 자주 느끼셨습니까?
전혀 없었다	거의 없었다	때때로 있었다	자주 있었다	매우 자주 있었다
9. 당신이 통제할 수 없는 일 때문에 화가 난 경험이 얼마나 있었습니까?
전혀 없었다	거의 없었다	때때로 있었다	자주 있었다	매우 자주 있었다
10. 어려운 일들이 너무 많이 쌓여서 극복하지 못할 것 같은 느낌을 얼마나 자주 경험하셨습니까?
전혀 없었다	거의 없었다	때때로 있었다	자주 있었다	매우 자주 있었다

1. 초조하거나 불안하거나 조마조마하게 느낀다.
전혀 방해 받지 않았다 며칠 동안 방해 받았다 2주중 절반 이상 방해 받았다 거의 매일 방해 받았다
2. 걱정하는 것을 멈추거나 조절할 수가 없다.
전혀 방해 받지 않았다 며칠 동안 방해 받았다 2주중 절반 이상 방해 받았다 거의 매일 방해 받았다
3. 여러 가지 것들에 대해 걱정을 너무 많이 한다.
전혀 방해 받지 않았다 며칠 동안 방해 받았다 2주중 절반 이상 방해 받았다 거의 매일 방해 받았다
4. 편하게 있기가 어렵다.
전혀 방해 받지 않았다 며칠 동안 방해 받았다 2주중 절반 이상 방해 받았다 거의 매일 방해 받았다
5. 너무 안절부절못해서 가만히 있기가 힘들다.
전혀 방해 받지 않았다 며칠 동안 방해 받았다 2주중 절반 이상 방해 받았다 거의 매일 방해 받았다
6. 쉽게 짜증이 나거나 쉽게 성을 내게 된다.
전혀 방해 받지 않았다 며칠 동안 방해 받았다 2주중 절반 이상 방해 받았다 거의 매일 방해 받았다
7. 마치 끔찍한 일이 생길 것처럼 두렵게 느껴진다.
전혀 방해 받지 않았다 며칠 동안 방해 받았다 2주중 절반 이상 방해 받았다 거의 매일 방해 받았다

1. 내가 맡은 일을 하는데 있어서 정서적으로 지쳐있음을 느낀다.
전적으로 동의하지 않는다 거의 동의하지 않는다 약간 동의하지 않는다 보통이다 약간 동의한다 거의 동의한다 전적으로 동의한다
2. 직장일을 마치고 퇴근시 완전히 지쳐있음을 느낀다.
전적으로 동의하지 않는다 거의 동의하지 않는다 약간 동의하지 않는다 보통이다 약간 동의한다 거의 동의한다 전적으로 동의한다
3. 아침에 일어나서 출근할 생각만 하면 피곤함을 느낀다.
전적으로 동의하지 않는다 거의 동의하지 않는다 약간 동의하지 않는다 보통이다 약간 동의한다 거의 동의한다 전적으로 동의한다
4. 하루 종일 일하는 것이 나를 긴장시킨다.
전적으로 동의하지 않는다 거의 동의하지 않는다 약간 동의하지 않는다 보통이다 약간 동의한다 거의 동의한다 전적으로 동의한다
5. 내가 맡은 일을 수행하는데 있어서 완전히 지쳐있다.
전적으로 동의하지 않는다 거의 동의하지 않는다 약간 동의하지 않는다 보통이다 약간 동의한다 거의 동의한다 전적으로 동의한다
6. 현재 맡은 일을 시작한 이후로 직무에 대한 관심이 줄어들었다.
전적으로 동의하지 않는다 거의 동의하지 않는다 약간 동의하지 않는다 보통이다 약간 동의한다 거의 동의한다 전적으로 동의한다
7. 내가 맡은 일을 하는데 있어서 소극적이다.
전적으로 동의하지 않는다 거의 동의하지 않는다 약간 동의하지 않는다 보통이다 약간 동의한다 거의 동의한다 전적으로 동의한다
8. 나의 직무의 기여도에 대해서 더욱 냉소적으로 되었다.
전적으로 동의하지 않는다 거의 동의하지 않는다 약간 동의하지 않는다 보통이다 약간 동의한다 거의 동의한다 전적으로 동의한다
9. 나의 직무의 중요성이 의심스럽다.
전적으로 동의하지 않는다 거의 동의하지 않는다 약간 동의하지 않는다 보통이다 약간 동의한다 거의 동의한다 전적으로 동의한다
10. 나는 직무상에서 발생하는 문제들을 효과적으로 해결할 수 있다.
전적으로 동의하지 않는다 거의 동의하지 않는다 약간 동의하지 않는다 보통이다 약간 동의한다 거의 동의한다 전적으로 동의한다
11. 내가 현재 소속된 직장에 효과적인 기여를 하고 있다고 느낀다.
전적으로 동의하지 않는다 거의 동의하지 않는다 약간 동의하지 않는다 보통이다 약간 동의한다 거의 동의한다 전적으로 동의한다
12. 내가 생각할 때, 나는 일을 잘 한다.
전적으로 동의하지 않는다 거의 동의하지 않는다 약간 동의하지 않는다 보통이다 약간 동의한다 거의 동의한다 전적으로 동의한다
13. 나는 직무상에서 무언가를 성취 했을 때 기쁨을 느낀다.
전적으로 동의하지 않는다 거의 동의하지 않는다 약간 동의하지 않는다 보통이다 약간 동의한다 거의 동의한다 전적으로 동의한다
14. 나는 현재의 직무에서 가치 있는 많은 일들을 이루어왔다.
전적으로 동의하지 않는다 거의 동의하지 않는다 약간 동의하지 않는다 보통이다 약간 동의한다 거의 동의한다 전적으로 동의한다
15. 직무상에서, 나는 일들을 효과적으로 처리하고 있다는 자신감을 가지고 있다.
전적으로 동의하지 않는다 거의 동의하지 않는다 약간 동의하지 않는다 보통이다 약간 동의한다 거의 동의한다 전적으로 동의한다

욕구조사(7/10)

개인의 의향을 파악하기 위함이며, 반드시 서비스 지원이 제공되지는 않습니다.

내용	설명
일상생활지원	안부 인사나 주기적인 방문, 물품이나 식사 지원, 일상생활 확인 및 가사지원, 위생지원 등이 필요한 경우
경제지원	정서적 어려움이 있으나 경제적인 문제로 치료비나 의료비, 주거비나 청소비, 학자금 등을 지급하지 못하여 금액지원이 필요한 경우
심리지원	심리•정서적 어려움으로 인하여 심리상담이나 프로그램 등이 필요한 경우
법률지원	현재 처한 문제로 정서적 어려움을 겪고 있으며 해당 문제에 대한 법률 자문이 필요한 경우(신용회복관련 자문도 포함)
주거지원	임시 거주지가 필요하거나 주거환경개선이 필요한 경우
일자리지원	일자리에 대한 정보제공이나 일자리 지원 프로그램 및 교육에 대한 지원이 필요한 경우
없음	해당사항 없음

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개인정보수집•이용동의(9/10)

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	지역사회 정신건강 관련 통계 추출 및 연구
	충남 정신건강관리망 내 기록 및 관리
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	▲ 『사회서비스 지원 및 사회서비스원 설립·운영에 관한 법률』에 따른 사회서비스 제공기관
	▲ 『산림문화·휴양에 관한 법률』제2조에 따른 치유의 숲
	▲ 『자살예방 및 생명존중 문화 조성을 위한 법률』에 따라 자살예방을 위하 여 활동하는 민간단체
	▲ 『노인복지법』제27조의2(홀로 사는 노인에 대한 지원) ②항에 따른 국가 또는 지방자치단체가 위탁한 노인관련 기관·단체
	※ 기관이 추가되는 경우, 충청남도광역정신건강복지센터 홈페이지에 업로드하여 안내
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P4(자살가능성 선별검사)

척도검사(4/10)

지각된 스트레스 척도(PSS)

척도검사(5/10)

일반화된 불안 척도 (GAD-7)

척도검사(6/10)

심리적 소진 : 직무소진 척도 (MBI-GS)

욕구조사(7/10)

설문결과(8/10)

개인정보수집•이용동의(9/10)

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